SAS-prosessin vireilletulon päivämäärä
     	
		SAS-sijoittajalle saapumispäivämäärä
     	
Asiakas	Nimi
     	Henkilötunnus
     	
	Osoite
     	Puhelinnumero
     	
	Hoitopaikka arviointihetkellä
     	Hoitopaikan puhelinnumero
     	
Lähiomainen tai edun-valvoja	Nimi
     	
	Osoite
     	Puhelinnumero
     	
Lääkärin kannanotto asiakkaan kykyyn hakea palvelua	
Asiakas
 ymmärtää hakemisen merkityksen      ei ymmärrä hakemisen merkitystä	
Syynä
     	
Paikka ja päivämäärä

     	Lääkärin allekirjoitus

     	
Hakemus mielenterveysasiakkaiden asumispalveluihin	
Asiakas
 Haen mielenterveysasiakkaiden asumispalvelua.	
Annan luvan tietojeni käsittelyyn sosiaali- ja terveystoimen yhteisessä arviointi- ja sijoitustyössä sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan asuin-/hoitopaikkaani. Annan samalla luvan taloudellisten tietojeni siirtoon Asiakasmaksut ja perintä -yksikköön asiakasmaksun määrittämistä sekä Asumisen viranomaispalveluihin aravakelpoisuuden selvittämistä (jos se on tarpeen) varten.	
Päivämäärä

     	Asiakkaan allekirjoitus (pyydetään vain, mikäli asiakas ymmärtää hakemuksen merkityksen)
	
Mikäli asiakas ei ymmärrä hakemisen merkitystä	
 Hakijana on asiakkaalle määrätty hoidollisten asioiden edunvalvoja.
 Asia on laitettu vireille viranomaisen toimesta.	
Annan luvan asiakkaan tietojen käsittelyyn sosiaali- ja terveystoimen yhteisessä arviointi- ja sijoitustyössä sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan hoito-/asuinpaikkaan. Annan samalla luvan taloudellisten tietojeni siirtoon Asiakasmaksut ja perintä -yksikköön asiakasmaksun määrittämistä sekä Asumisen viranomaispalveluihin aravakelpoisuuden selvittämistä (jos se on tarpeen) varten.	
Päivämäärä

     	Edunvalvojan allekirjoitus ja nimenselvennys

     	

Asiakkaan nimi
     	
SAP-ryhmän hoitajan lausunto	
Asiakkaan tuen tarve ravitsemuksessa, hygienian hoidossa, kodinhoidossa, asioinnissa, terveydenhoidossa, lääkityksessä, ym.  Asumisen ja hoidon järjestämisessä huomioitavat erityispiirteet (esim. väkivaltaisuus, päihteidenkäyttö ym.) Lausunto kirjataan tietojärjestelmään ja tulostetaan liitteeksi. Liitteeksi voi laittaa tarvittaessa Rava-pisteet, MMSE-pisteet, toimintaterapeutin arvion ym.	
Lausunnon tekijän nimi ja puhelinnumero
     	
SAP-ryhmän lääkärin lausunto	
Asiakkaan hoitohistoria, status, somaattiset ja psykiatriset diagnoosit, lääkityksen ja avohoidon käyttö. Sairaudesta ja sen oireistosta johtuva tuen tarve. Asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuudet. Mitä kuntoutumisen interventioita on tehty ja mitä oletetaan olevan tehtävissä. Kokemukset tehostetusta ja liikkuvasta avohoidosta asiakkaan kohdalla. Lausunto kirjoitetaan tietojärjestelmään ja tulostetaan liitteeksi.	
Lääkärin nimi ja puhelinnumero
     	
SAP-ryhmän sosiaalityöntekijän lausunto	
Asiakkaan kuuleminen. Nykyiset asumisolosuhteet ja asumishistoria ml. aikaisempi asuminen asumispalveluissa
ja kokemukset siitä. Asiakkaan viimeksi käyttämät kotihoitoa tukevat palvelut, sisältö ja määrä. Arvioidut palvelutarpeet, jos hoito järjestetään kotihoitona. Omaisten merkitys asiakkaan hoidossa. Lausunto kirjoitetaan tietojärjestelmään ja tulostetaan liitteeksi.	
Asiakkaan raha-asioita hoitaa

 asiakas itse
 joku muu	Nimi
     	
	Osoite
     	
	Puhelinnumero
     	
Sosiaalityöntekijän nimi ja puhelinnumero
     	
SAP-ryhmän ehdotus     Päivämäärä      	
Tuen tarve
 Tuki kerran kahdessa viikossa tai harvemmin
 Tuki 1-5 krt/ vko
 Jokapäiväinen tuki
 Ympärivuorokautinen tuki	
Psykiatrisen tuen lisäksi tarvittava osaaminen/huomioonotettavat seikat	
 Päihdehuolto
 Neuropsykiatrinen
 Somaattinen
 Vaikeat käytösoireet	 Kulunvalvonta
 Kieli, uskonto
 Infektio (MRSA; ESBL yms.)
 Muu mikä?      	
 Tarvitsee tehostettua psykiatrista avohoitoa	
Mitä?
     	
Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvä valvontatarve käytännössä
     	
Muut huomioitavat asiat
     	
Tavoitteet asumiselle/hoidolle
     	
Palvelumuotoehdotus
 Koti
 Palveluasuminen	
 Jälleenvuokrausasunto
 Tehostettu palveluasuminen	
 Tuettu asuminen	

Asiakkaan nimi
     	
SAS-työparin ratkaisu	
 Koti
 Palveluasuminen	 Jälleenvuokrausasunto
 Tehostettu palveluasuminen	 Tuettu asuminen	
 Ei ratkaisua, pyydetään lisäselvityksiä:	
     	
Tuen tarve
 Tuki kerran kahdessa viikossa tai harvemmin
 Tuki 1-5 krt/ vko
 Jokapäiväinen tuki
 Ympärivuorokautinen tuki	
Psykiatrisen tuen lisäksi tarvittava osaaminen/huomioonotettavat seikat	
 Päihdehuolto
 Neuropsykiatrinen
 Somaattinen
 Vaikeat käytösoireet	 Kulunvalvonta
 Kieli, uskonto
 Infektio (MRSA; ESBL yms.)
 Muu mikä?      	
 Tehostettu psykiatrinen avohoito, mikä?
     	
Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvä valvontatarve käytännössä
     	
Muut huomioitavat asiat
     	
SAP-ryhmän esityksestä poikkeavan ratkaisun perustelut
     	
Päivämäärä

     	SAS-työparin nimi ja puhelinnumerot

     	
SAS-sijoittajan merkinnät	
 Aravakelpoinen	 Ei aravakelpoinen	
Toiveet asuinpaikan suhteen
     	
Sijoituspaikka, mistä alkaen
     	
Päivämäärä

     	SAS-sijoittajan nimi

     	

Asiakkaan nimi ja henkilötunnus
     	
Kaupunkiympäristön toimiala
Asumisen viranomaispalvelut 
PL 58231

Lähetetään asunto-osastolle asiakkaan aravaselvitysten liitteenä.	
SAS-työparin ratkaisu	
SAS-työpari on käsitellyt asiakkaan hakemuksen ja päätynyt ratkaisuun
 Tuettu asuminen
 Palveluasuminen
 Tehostettu palveluasuminen	
Päivämäärä

     	SAS-työparin allekirjoitukset, nimenselvennykset ja puhelinnumerot